Avenir du système de santé… Sécurité ? Solidarité ? Égalité ?

Tous ensemble, Collectifs, associations, syndicats, patients, médecins se mobilisent sur l’avenir du système de santé mais aussi sur les mesures en cours et passées…

Les ministres de la santé et du budget, Roselyne Bachelot et Eric Woerth, doivent annoncer comment ils comptent réduire le déficit du régime général de l’assurance-maladie, qui s’élève à 4,1 milliards d’euros en 2008 (pour 150 milliards de recettes).
Le directeur de la Caisse nationale d’assurance-maladie (CNAM), Frédéric Van Roekeghem, a présenté, le 3 juillet, un plan d’économies de 3,15 milliards d’euros, dont les grandes lignes seront reprises par les deux ministres.
Mais le gouvernement veut aller plus loin et n’exclut pas de trouver entre 1 à 2 milliards d’euros supplémentaires.

I- A sa naissance en 1945, la Sécurité sociale a constitué une véritable révolution, l’Etat faisait le choix de couvrir « l’ensemble de la population » des risques de maladie et de vieillesse pour garantir la « cohésion nationale ».

– L’assurance-maladie est obligatoire (salariés et employeurs doivent y adhérer) et redistributive (« Chacun cotise selon ses revenus et reçoit selon ses besoins »).

– L’égalité de tous dans l’accès aux soins est assurée par le jeu d’une redistribution du revenu national entre riches et pauvres.

II- En quelques décennies, la santé est devenue un bien de consommation de masse, la mortalité précoce a baissé et l’espérance de vie a augmenté.

– Les tensions sur le système de financement apparaissent toutefois rapidement, avec la hausse du chômage, qui entraîne une baisse des cotisations.

– La problématique du trou de la « Sécu » s’impose à la fin des années 1970, l’Etat multipliant les plans de redressement pour revenir à l’équilibre des comptes.

– Les pouvoirs publics cherchent alors de nouvelles recettes en recourant à l’impôt (création de la CSG en 1990 et de la CRDS en 1996). Mais l’effort principal a constitué à ralentir la croissance des dépenses.

III- Sur le thème de la « responsabilisation des patients », l’Etat se désengage dans le périmètre de la prise en charge obligatoire :

– En 1986, le plan Séguin supprime le remboursement à 100 % des soins non directement liés aux ALD.

– A partir des années 1990, la « maîtrise médicalisée » des dépenses de santé induit des vagues de déremboursement de médicaments.

– Dès 2004 sont prévues les grandes réformes de la Santé…Le programme est lancé par Philippe Douste-Blazy …

– En 2007, plusieurs manifestations ont lieu contre les franchises…en vain…

– Le 01 janvier 2008 les franchises sont applicables pour tous, y compris les ALD. Sont instaurés un forfait de 1 euro par consultation et de 18 euros pour les soins hospitaliers les plus lourds…dans la limite de 50 euros annuel mais par secteur… Elle établit également une pénalisation financière des patients (hausse du ticket modérateur) en cas de non-passage par le médecin traitant.

– En mars 2008, un colloque « 2 ans après un cancer » authentifie que le fait d’avoir un cancer coute cher… .

– En juin 2008, le déremboursement des vignettes bleues des 100% à 35% a été évoqué, on nous a rassurés quant à la non-application aux personnes en ALD.

– Le jeudi 3 juillet 2008, le directeur de l’Assurance maladie propose une baisse de prix de certains médicaments génériques, ou encore de certains actes de radiologie, des efforts supplémentaires en matière de prescription et un nouveau renforcement des contrôles concernant les transports sanitaires et les arrêts maladies. Il appelle dans un vœu pieux à un « développement de la productivité » dans les hôpitaux. L’Assurance-maladie veut payer les médecins à la performance. La loi de financement de la sécurité sociale pour l’année 2008 a prévu que l’Assurance maladie puisse passer avec les praticiens des contrats individuels afin de les encourager personnellement à certaines « bonnes » et économiques pratiques…

– A ne pas oublier, en raison de la centralisation, les appels téléphoniques aux centres de sécurité sociale sont devenus payants.

– L’impact des mesures d’économie pour l’assurance-maladie grandit en effet en proportion de la baisse des revenus des ménages : plus ceux-ci sont faibles, plus il est difficile aux assurés sociaux de payer la part restant à leur charge ou de souscrire une assurance complémentaire facultative. Selon l’Institut de recherche et documentation en économie de la santé (Irdes), 7 % des Français déclarent ne pas avoir de couverture maladie complémentaire, soit 5 millions de personnes.

– Malgré la couverture maladie universelle (CMU, créée pour les plus démunis) et malgré la mise en place de l’aide à l’acquisition d’une mutuelle, l’accès à la couverture complémentaire reste encore fortement inégal en France, note l’Irdes. Les individus faisant face à des taux d’effort trop élevés au regard de ce qu’ils sont prêts à assumer décident de ne pas se couvrir. » Au cours des douze derniers mois, 14 % des Français ont renoncé à des soins, le plus souvent parce qu’ils n’ont pas de mutuelle. Ces personnes se privent prioritairement de soins dentaires, de lunettes ou de consultations chez les spécialistes.


IV- Pour la première fois, le coût du cancer a été évalué précisément en France :

Sur les 140 milliards d´euros de dépenses annuelles de Sécurité sociale, 14 milliards d´euros (10 %) sont imputables au cancer en coût direct et 17 milliards d´euros en coût indirect – coût potentiel des années de vie perdues, le cancer étant, en France, la première cause de décès prématuré chez l´homme.

Autre donnée intéressante, les médicaments anti-cancéreux, même s´ils sont onéreux, représentent au total à peine 0,5 % de l´ensemble des dépenses de santé (700 millions d´euros).

V- Les négociations conventionnelles entre médecins libéraux et assurance maladie, se tiennent :

Le Collectif Interassociatif sur la Santé publie un Livre Blanc le 24 juillet 2008.
Ce livre se veut la « voix des usagers sur les réformes du système de santé ».

Il est destiné à « faire entendre la voix des usagers sur l’avenir du système de santé » en attendant la Loi « Santé, patients et territoires » présentée à l’automne.
Il recense quarante fiches rassemblées en sept thèmes visant à « financer la santé et la maintenir accessible, mieux l’organiser, garantir la qualité des soins et poursuivre la démocratie sanitaire ».

Selon le collectif, le secteur optionnel en débat menace l’égalité d’accès aux soins.
Plus que tout, ce collectif de 32 associations dénonce l’ouverture probable d’un « secteur optionnel », en plus des secteurs 1 et 2, qui autoriserait des hausses de tarifs limitées et remboursées par les complémentaires. Pour le CISS, le secteur optionnel équivaut à « la généralisation des dépassements d’honoraires », et menace donc l’égalité d’accès aux soins. En débat depuis plusieurs années, ce secteur ne concernerait dans un premier temps que la chirurgie, l’obstétrique et peut-être l’anesthésie.

Suite au rejet en bloc par les syndicats des mesures désincitatives pour améliorer la répartition des médecins sur le territoire, l’Uncam propose un « contrat de santé solidarité » aux médecins des zones surdotées, qui devront s’engager à exercer une part de leur activité dans des zones rurales ou les banlieues.

VI- Le gouvernement pourrait donc se rabattre sur une augmentation du ticket modérateur :

Une hausse de la part restant à la charge de l’assuré après remboursement de la Sécurité sociale. Indolore pour la plupart des assurés sociaux, la hausse du ticket modérateur étant prise en charge par les mutuelles, cette mesure acterait un nouveau recul de la solidarité nationale.

VII- Les complémentaires mises à contribution le 28 juillet 2008 pour redresser les comptes de l´assurance maladie :

La ministre de la Santé, Roselyne Bachelot, et Eric Woerth, ministre des Comptes publics, devraient présenter le 29 juillet 2008 leur train de mesures pour tenter de combler le déficit de l´assurance maladie et de parvenir à l´équilibre de ses comptes d´ici à 2012.

Il semblerait que le gouvernement ait renoncé à augmenter le ticket modérateur comme certains le lui en avaient prêté l´intention, tout comme il a écarté l´idée proposée par le plan de la Caisse nationale d´assurance maladie de ne plus rembourser à 100% les médicaments dits de confort pour les patients en affection de longue durée.

Le gouvernement aurait fait le choix, selon le Figaro, de taxer les mutuelles et les assurances complémentaires, lesquelles ont augmenté leurs bénéfices de 25 % ces quatre dernières années. La mesure aurait l´intérêt d´être – du moins en un premier temps – plus indolore pour les assurés que le relèvement du ticket modérateur, politiquement délicat.

VIII- Le Collectif national contre les franchises, pour l’accès aux soins partout et pour tous et pour une sécurité sociale solidaire s’est réuni le 22 juillet 2008:

1- Infos :

– Le rapport de la cour des comptes démontre l’inéquité de traitement entre hôpital public et clinique privées, favorisant le privé, via le système des caisses-pivots. A ces avantages octroyés par l’Etat s’ajoute une gestion qui permet à certaines cliniques de se faire payer plusieurs fois le même acte.

– La Fédération nationale de la Mutualité française, reçue par Nicolas Sarkozy, s’est vue confirmer par le président sa volonté de supprimer le monopole du système public, et l’ouverture à la concurrence avec le privé. C’est un point non-négociable pour le gouvernement dans le débat sur l’organisation du système de soins.

– Les initiateurs de la pétition « sauvons l’hôpital public » ont été reçus le 21/07 par Roselyne Bachelot. Compte-rendu ICI

2- Préparation des mobilisations dès début septembre 2008 dont l’objectif principal est de faire reculer le gouvernement :

– Il est proposé de construire la mobilisation, en articulation avec d’autres initiatives, afin de faire en sorte que des actions portées et/ou soutenues par le collectif national s’inscrivent dans une dynamique de montée en puissance du mouvement.

– Des menaces contre le système mutualiste existent puisque l’Union Européenne entend considérer les exonérations fiscales accordées aux mutuelles comme une aide d’Etat préjudiciable à la concurrence du privé.

– Est prévu un Communiqué de presse des trois Collectifs Nationaux et actions autour du projet de Loi « Patients, santé et territoires » immédiatement après le dépôt de projet en conseil des ministres.
Il s’agit de :
– Collectif national contre les franchises, pour l’accès aux soins partout et pour tous et pour une sécurité sociale solidaire :ici
– Convergence nationale des collectifs de défense et de promotion des services publics: ici
– Coordination nationale des collectifs de défense des hôpitaux et des maternités de proximité: ici

IX- Le 29 juillet 2008, plan Woerth-Bachelot pour redresser l’assurance-maladie:

Les mesures d’économie qui figureront dans le PLFSS 2009 sont désormais connues. La plus spectaculaire est la taxation, pour 1 milliard d’euros, des organismes complémentaires. Il n’y aura pas de hausse du ticket modérateur.

OBJECTIF ÉQUILIBRE EN 2011. Le gouvernement ne dévie pas du credo énoncé par François Fillon. Et se donne les moyens d’atteindre son but. Au terme de la concertation menée depuis le début du mois avec les partenaires sociaux et les assurances complémentaires, Roselyne Bachelot et Eric Woerth ont donc défini les grandes lignes de la politique qui doit leur permettre de ramener à zéro en trois ans un déficit de l’assurance-maladie annoncé à -4,1 milliards d’euros pour la fin de 2008. Ce plan, précisent-ils, doit encore faire l’objet d’une concertation jusqu’à septembre.

En quelques lignes : Mises à contribution, les complémentaires santé réclament un rôle accru.
Finalement, les assurés ne seront pas, cette fois-ci, mis à contribution. En revanche, les mutuelles et les compagnies d’assurance seront taxées sur le chiffre d’affaires à hauteur de 1 milliard d’euros, et les rémunérations qui comme l’intéressement et la participation échappaient jusqu’à présent aux cotisations sociales y seront soumises. Ce nouveau prélèvement devrait rapporter 300 millions d’euros. Enfin, la branche accidents du travail maladies professionnels devra compenser le coût que la sous déclaration des accidents et maladies professionnels fait porter à l’assurance maladie et lui verser 300 millions d’euros supplémentaires.
Dans leur communiqué commun annonçant les mesures de redressement de l’assurance maladie pour 2009, Roselyne Bachelot, ministre de la Santé, et Eric Woerth, ministre du Budget et des Comptes publics, « précisent qu’il n’y aura pas de hausse de ticket modérateur».

En voici les grandes lignes:

– Ce qu’ils n’ont pas retenu:
Les mesures un temps évoquées et finalement retoquées par les ministres de la Santé et du Budget méritent qu’on s’y arrête. Comme promis, les propositions de l’assurance-maladie concernant les ALD (ne plus rembourser à 100% pour les patients inscrits dans le dispositif les médicalement normalement remboursés à 35%) ne sont pas retenues par le gouvernement. «Il n’y aura aucune remise en cause des droits des assurés atteints d’affection de longue durée», s’engagent Roselyne Bachelot et Eric Woerth qui ont senti passer le boulet de la contestation sur ce point.
Autre piste apparue pendant la contestation et qui ne figure finalement pas dans les projets des ministres: la hausse du ticket modérateur qui a, elle aussi, suscité quelque remous quand la rumeur en a couru. Dans les colonnes du «Parisien» de ce mardi, Eric Woerth insiste: aucune des mesures prévues «ne porte sur les assurés»
Enfin, contrairement à ce que le gouvernement avait laissé entendre, il n’y a pas, semble-t-il, de dispositions à effet immédiat dans son plan (même si des mesures inscrites dans le PLFSS 2008, comme la mise sous entente préalable des gros prescripteurs, restent à mettre en œuvre avant la fin de l’année). Tous les «nouveaux» efforts se concentrent sur 2009.

– Ce qu’ils empruntent au plan de l’UNCAM: 2 milliards d’euros d’économie.
Le gouvernement retient les propositions de l’UNCAM allant dans le sens d’une meilleure «efficience de notre système de soins». Il s’agit de développer des stratégies de prévention (en s’appuyant davantage sur les médecins traitants), d’infléchir la consommation de soins, produits ou prestations dont la justification médicale est discutable ou de modifier les prix dans des secteurs où les tarifs apparaissent comme trop élevés (l’assurance-maladie visait notamment la radiologie et la biologie ou encore le prix de certains génériques).

– L’intéressement et la participation taxés: 300 millions d’euros de recette.
Le gouvernement veut élargir l’assiette des cotisations à l’assurance-maladie. Il vise les «éléments de rémunération» qui, actuellement, n’y sont pas soumis et pense pour 2009 à inscrire dans le PLFSS «un prélèvement acquitté par les employeurs sur les sommes distribuées au titre, notamment, de l’intéressement et de la participation». Ces recettes nouvelles pourraient atteindre 300 millions d’euros.

– Déclarations des accidents du travail: 300 millions d’euros d’économie.
Le coût de la sous-déclaration des accidents du travail et maladies professionnelles, actuellement supporté par l’assurance-maladie, sera reporté sur la branche accidents du travail et maladies professionnelles, ce qui devrait rapporter 300 millions d’euros aux caisses.

– Contribution des organismes complémentaires: 1 milliard d’euros de recette.
Les complémentaires santé vont verser en 2009 une «contribution de l’ordre de 1 milliard d’euros» au «financement solidaire de l’assurance-maladie». Juste retour des choses, explique le gouvernement, dans la mesure où «le vieillissement de la population, qui engendre une croissance du nombre de personnes en ALD, entraîne, à législation constante, un transfert de charges d’au moins 600 millions d’euros par an des organismes complémentaire vers la Sécurité sociale». En contrepartie de cette taxation des mutuelles et assurances privées, les ministres leur promettent «sur le moyen terme un nouveau partenariat» et citent l’exemple de négociations tripartites assurance-maladie/complémentaires/professions de santé dans les secteurs où ces dernières assurent un niveau important de prise en charge (on pense évidemment au dentaire et aux lunettes). Roselyne Bachelot et Eric Woerth annoncent aussi que «les complémentaires seront associées, dans un cadre à déterminer, aux actions visant à mieux encadrer les dépassements d’honoraires, et joueront un rôle plus important dans l’accompagnement des patients atteints de maladies chroniques».
Le député PS de Paris et président de l’AP-HP Jean-Marie Le Guen, s’insurge dès ce mardi dans un communiqué: «Chacun sait qu’au final, ce sont, comme d’habitude, les assurés qui finiront par payer.» Pour couper l’herbe sous le pied de ceux qui, comme lui, ne vont pas manquer de s’inquiéter des répercussions pour leurs adhérents de la nouvelle taxe des mutuelles, le gouvernement précise qu’il «attend des organismes complémentaire santé qu’ils fassent leurs meilleurs efforts pour ne pas répercuter cette contribution dans les cotisation de leurs adhérents».

A suivre… à la rentrée lorsque les mesures seront traduites dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale 2009 qui devrait être présenté le 29 septembre prochain.

Dominique